Fístula perianal: diagnóstico y cirugía preservando el esfínter

Una fístula perianal es un trayecto anómalo que comunica el interior del canal anal con la piel de alrededor del ano. Casi siempre empieza con un absceso: una glándula anal se infecta, forma una colección de pus, drena (sola o en urgencias), y el trayecto que quedó abierto no se cierra.

Los síntomas

Supuración persistente que mancha la ropa interior, un orificio en la piel cerca del ano que unas veces cierra y otras vuelve a abrirse, molestias, picor, y episodios de dolor e inflamación cuando el trayecto se obstruye y vuelve a formarse el absceso.

Es un problema que rara vez se resuelve solo. Puede estar años dando la lata con brotes, y cada brote añade fibrosis.

Por qué hace falta estudiarla bien

No todas las fístulas son iguales, y lo que decide el tratamiento es cuánto esfínter atraviesa el trayecto. Una fístula superficial o interesfinteriana baja se puede abrir sin consecuencias. Una fístula alta o compleja, si se abre sin más, puede dejar una incontinencia permanente.

Por eso, salvo en las más sencillas, el estudio incluye resonancia magnética de pelvis o ecografía endoanal, que dibujan el trayecto, los orificios y los trayectos secundarios antes de entrar a quirófano. Operar sin ese mapa es operar a ciegas.

Las técnicas, de menos a más

• Fistulotomía. Abrir el trayecto. Es la que más cura y solo se usa cuando el esfínter implicado es mínimo.
• Sedal (seton). Un hilo que mantiene el trayecto drenado. A veces es un paso previo para desinflamar, y a veces es el tratamiento mientras se decide el definitivo.
• Técnicas que preservan el esfínter: colgajo de avance, LIFT, sellado con láser del trayecto, pegamentos y tapones biológicos. Curan menos que la fistulotomía, pero no comprometen la continencia, y por eso son la vía en fístulas complejas.

La elección no es una cuestión de moda, es un equilibrio entre probabilidad de curación y riesgo de incontinencia, y ese equilibrio se decide caso a caso.

Fístulas complejas y enfermedad de Crohn

Una parte de las fístulas perianales aparece en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn. Ahí el abordaje cambia: el tratamiento médico de la enfermedad de base es parte del tratamiento de la fístula, y la cirugía se vuelve más conservadora. Si el cuadro lo sugiere, se estudia.

Qué esperar

La cirugía de la fístula suele ser ambulatoria o con ingreso corto. La curación completa lleva semanas y requiere curas. Y conviene decirlo de entrada: las fístulas complejas pueden necesitar más de una intervención. Prometer lo contrario sería vender humo.